DATI DEL CORSISTA

Cognome (*)

Nome (*)

Luogo di nascita (*)

Data di nascita (*)

Codice fiscale (*)

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Estremi della carta d'identità
(Da allegare alla presente scheda d'iscrizione)

Numero (*)

Rilasciata da (*)

Rilasciata il (*)

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Titolo di studio (*)

Qualifica professionale (*)

Iscrizione Albo (*)
SìNo

Se "Sì", indicare il numero di iscrizione all'Albo

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Situazione occupazionale

lavoradisoccupato/inoccupatostudente

Se lavora, indicare l'Ente/Azienda

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Come è venuto a conoscenza del corso?

Siti webSocial NetworkPassaparolaAltro

Se "Altro", specificare

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RESIDENZA E CONTATTI

Via (*)

Numero civico (*)

Cap (*)

Città (*)

Provincia (*)

Cellulare (*)

Tel. Ufficio

Tel. Abitazione

Email (*)

PEC

Partita Iva

Per la frequenza al corso richiedo (*):
Nessun creditoCrediti ECMCrediti per Assistenti Sociali

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Partecipo alla carovana di:
(E' possibile scegliere più opzioni)

10 e 11 maggio - Caltagirone28 e 29 giugno - Parma12 e 13 luglio - Caserta13 e 14 dicembre - Prato

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Consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso di atti falsi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, con la sottoscrizione del presente documento, il/la sottoscritto/a dichiara che le informazioni sopra indicate corrispondano al vero e si impegna a comunicare eventuali variazioni che dovessero intervenire in merito ai suddetti dati

Dichiara, inoltre, di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016, di avere preso atto dei diritti dall’art. 16 all’art. 22 del medesimo regolamento ed esprime il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalità precisate nell’informativa

R 10 R Domanda di Iscrizione STU 20 rev. 09 del 17/01/2024